Toestemmingsformulier Schoonheidssalon Me & You


Ondergetekende:

Naam: ------------------------------------------------------------------------------------------

Adres: ------------------------------------------------------------------------------------------

Woonplaats: -----------------------------------------------------------------------------------

Geboortedatum: -------------------------------------------------------------------------------

e-mail: ------------------------------------------------------------------------------------------

verklaart hierbij het volgende:

  • De keuze om een permanente make-up te laten aanbrengen heb ik uit vrije wil genomen? Ja/Nee
  • Voor en tijdens de behandeling was en ben ik niet onder invloed van alcohol of drugs? Ja/Nee
  • Ik heb op dit moment geen verkleuringen, zwellingen, bulten of enige andere vorm van irritatie? Ja / Nee
  • Bent u lichamelijk gezond? Ja / Nee
  • Gebruikt u medicijnen? Ja / Nee
  • Staat u onder doktersbehandeling? Ja / Nee
  • Bent u zwanger of hoopt u binnenkort zwanger te raken? Ja / Nee
  • Heeft u ooit last gehad een spuitje van de tandarts (lodocaïne)? Ja / Nee

Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:

  • Hemofilie (bloedziekte) wel / niet
  • Chronische huidziekte wel / niet
  • Contactallergie wel / niet
  • Diabetes wel / niet
  • Immuun stoornissen wel / niet
  • Hart- en vaatafwijkingen wel / niet


Het aanbrengen van permanente make-up wordt afgeraden als één of meerdere contra-indicaties van toepassing zijn!



Ik heb de volgende schriftelijke informatie van de behandelaar ontvangen:


  1. Informatie over de risico’s van permanente make-up.
  2. Nazorginstructie voor permanente make-up.


Ondertekening:

datum: ------------------------------------------------------------------------------------------

handtekening: ---------------------------------------------------------------------------------

  • Indien u bij een dermatoloog onder behandeling bent, raadpleeg deze van te voren.




In te vullen door Schoonheidsspecialiste:

Eyeliner o / eyeliner b / eyeliner beide / wenkbrauwen

Datum behandeling: -------------------------------------------------------------------------

Datum nabehandeling: ----------------------------------------------------------------------

Kleur pigment: -------------------------------------------------------------------------------



OPMERKINGEN:

-------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------

Toestemmingsformulier


Ondergetekende:

Naam: ------------------------------------------------------------------------------------------

Adres: ------------------------------------------------------------------------------------------

Woonplaats: -----------------------------------------------------------------------------------

Geboortedatum: -------------------------------------------------------------------------------

e-mail: ------------------------------------------------------------------------------------------

verklaart hierbij het volgende:

  • De keuze om een permanente make-up te laten aanbrengen heb ik uit vrije wil genomen? Ja/Nee
  • Voor en tijdens de behandeling was en ben ik niet onder invloed van alcohol of drugs? Ja/Nee
  • Ik heb op dit moment geen verkleuringen, zwellingen, bulten of enige andere vorm van irritatie? Ja / Nee
  • Bent u lichamelijk gezond? Ja / Nee
  • Gebruikt u medicijnen? Ja / Nee
  • Staat u onder doktersbehandeling? Ja / Nee
  • Bent u zwanger of hoopt u binnenkort zwanger te raken? Ja / Nee
  • Heeft u ooit last gehad een spuitje van de tandarts (lodocaïne)? Ja / Nee

Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:

  • Hemofilie (bloedziekte) wel / niet
  • Chronische huidziekte wel / niet
  • Contactallergie wel / niet
  • Diabetes wel / niet
  • Immuun stoornissen wel / niet
  • Hart- en vaatafwijkingen wel / niet


Het aanbrengen van permanente make-up wordt afgeraden als één of meerdere contra-indicaties van toepassing zijn!



Ik heb de volgende schriftelijke informatie van de behandelaar ontvangen:


  1. Informatie over de risico’s van permanente make-up.
  2. Nazorginstructie voor permanente make-up.


Ondertekening:

datum: ------------------------------------------------------------------------------------------

handtekening: ---------------------------------------------------------------------------------

  • Indien u bij een dermatoloog onder behandeling bent, raadpleeg deze van te voren.




In te vullen door Schoonheidsspecialiste:

Eyeliner o / eyeliner b / eyeliner beide / wenkbrauwen

Datum behandeling: -------------------------------------------------------------------------

Datum nabehandeling: ----------------------------------------------------------------------

Kleur pigment: -------------------------------------------------------------------------------



OPMERKINGEN:

-------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------

Bezoek Me & You ook op Facebook, and Like us!