Toestemmingsformulier
Ondergetekende:
Naam: ------------------------------------------------------------------------------------------
Adres: ------------------------------------------------------------------------------------------
Woonplaats: -----------------------------------------------------------------------------------
Geboortedatum: -------------------------------------------------------------------------------
e-mail: ------------------------------------------------------------------------------------------
verklaart hierbij het volgende:
- De keuze om een permanente make-up te laten aanbrengen heb ik uit vrije wil genomen? Ja/Nee
- Voor en tijdens de behandeling was en ben ik niet onder invloed van alcohol of drugs? Ja/Nee
- Ik heb op dit moment geen verkleuringen, zwellingen, bulten of enige andere vorm van irritatie? Ja / Nee
- Bent u lichamelijk gezond? Ja / Nee
- Gebruikt u medicijnen? Ja / Nee
- Staat u onder doktersbehandeling? Ja / Nee
- Bent u zwanger of hoopt u binnenkort zwanger te raken? Ja / Nee
- Heeft u ooit last gehad een spuitje van de tandarts (lodocaïne)? Ja / Nee
Ik lijd wel/niet aan enige vorm van:
- Hemofilie (bloedziekte) wel / niet
- Chronische huidziekte wel / niet
- Contactallergie wel / niet
- Diabetes wel / niet
- Immuun stoornissen wel / niet
- Hart- en vaatafwijkingen wel / niet
Het aanbrengen van permanente make-up wordt afgeraden als één of meerdere contra-indicaties van toepassing zijn!
Ik heb de volgende schriftelijke informatie van de behandelaar ontvangen:
- Informatie over de risico’s van permanente make-up.
- Nazorginstructie voor permanente make-up.
Ondertekening:
datum: ------------------------------------------------------------------------------------------
handtekening: ---------------------------------------------------------------------------------
- Indien u bij een dermatoloog onder behandeling bent, raadpleeg deze van te voren.
In te vullen door Schoonheidsspecialiste:
Eyeliner o / eyeliner b / eyeliner beide / wenkbrauwen
Datum behandeling: -------------------------------------------------------------------------
Datum nabehandeling: ----------------------------------------------------------------------
Kleur pigment: -------------------------------------------------------------------------------
OPMERKINGEN:
-------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------